Iva su Trasporti di pazienti dializzati e trasporti secondari

Riferimenti Normativi

  • l’art. 10 comma 15 prevede l’esenzione dell’IVA per le “prestazioni di trasporto di malati e feriti con veicoli all’uopo equipaggiati, effettuati da imprese autorizzate o da ONLUS”
  • con la risoluzione 114 del 14/07/2000 (all. 4), il Ministero delle Finanze – dipartimento Entrate Aff. Giuridici del Dir. Centrale, ha risposto ad un quesito posto dalla Regione Abruzzo in merito all’esenzione ex. art. 10 comma 15 DPR 633/72, di specifici servizi di trasporto per mezzo di elisoccorso. A tal riguardo il ministero ritiene che il trattamento di esenzione ai sensi del predetto articolo, competa solo per gli interventi di:
    • soccorso medico extra ospedaliero a seguito di:
      • incidenti del traffico,
      • di infortuni sul lavoro, sportivi e del tempo libero o
    • comunque a seguito di qualunque evento o patologia che comporti rischio per la sopravvivenza del singolo e per la collettività;
      • trasporto primario, ovvero trasferimento del paziente dal luogo dell’evento al presidio ospedaliero più idoneo;
      • trasporto secondario, ovvero trasferimento di pazienti critici da ospedale a ospedale;
      • trasporto di neonati a rischio.
  • con la risoluzione n. 83 del 16/06/2006 (all. 5) la Direzione Centrale Normativa e Contenzioso dell’A.E. ha risposto ad un quesito posto dalla Associazione Italiana della Croce Rossa, in merito all’applicazione dell’esenzione per la messa a disposizione dell’ambulanza per manifestazioni sportive senza di fatto effettuare il trasporto del malato. A tal riguardo l’A.F., richiamando la risoluzione n. 114 del 14/07/2000, ha ribadito quanto già espresso dalla citata risoluzione, negando pertanto l’applicazione dell’esenzione alla sola messa a disposizione dell’ambulanza, con la sola eccezione dell’ipotesi in cui durante le predette attività di soccorso vengano trasportati feriti;
  • con nota n. 3056/2016 del 15/02/2016 (all. 6) la Direzione Regionale A.E. del Lazio, risponde all’interpello n. 954-1032/2015 presentato in data 19/10/2015 dall’Azienda Regionale Emergenza Sanitaria ARES in merito all’applicazione dell’esenzione IVA per servizi di trasporto tramite elisoccorso. In tale risposta l’amministrazione finanziaria ribadisce e conferma quanto già espresso dalla risoluzione 114/E del 14 luglio 2000.
  • la circolare 31/E del 15/07/2016 (all. 7) chiarisce che le “prestazioni di cui ai numeri 18), 19), 20), 21) e 27-ter) dell’articolo 10, primo comma, rese in favore dei soggetti indicati nello stesso numero 27-ter) da cooperative sociali e loro consorzi”, sono soggette all’aliquota IVA agevolata del 5%. La stessa circolare specifica come:
    • le prestazioni di cui al numero 27-ter), siano le prestazioni socio-sanitarie, di assistenza domiciliare o ambulatoriale, in comunità e simili in favore di specifiche categorie di soggetti.
    • I soggetti destinatari siano gli anziani ed inabili adulti, di tossicodipendenti e di malati di AIDS, degli handicappati psicofisici, dei minori, anche coinvolti in situazioni di disadattamento e di devianza, di persone migranti, senza fissa dimora, richiedenti asilo, detenuti e donne vittime di tratta a scopo sessuale e lavorativo;
  • il Ministero della Salute con la raccomandazione n.11 di gennaio 2010 (all. 8), chiarisce, in premessa, quali siano i trasporti sanitari in condizione di urgenza e quali siano i trasporti sanitari in condizione ordinaria programmabile.  Nello specifico chiarisce che:
    • Il trasporto sanitario in condizione di urgenza viene essenzialmente eseguito dal luogo dell’improvvisa insorgenza di una patologia o di un infortunio verso le strutture sanitarie di riferimento e spesso presenta la classica tipologia del trasporto sanitario primario. Tale tipologia di trasporto prevede, in alcuni casi, l’utilizzo di mezzi di trasporto aereo o di altri mezzi di intervento sanitario rapido alternativi alle autoambulanze, quali l’elicottero e le idroambulanze.
    • Il trasporto d’urgenza viene altresì classificato in due importanti categorie:
      • Il trasporto sanitario primario o trasporto preospedaliero è volto al trasferimento di un paziente dal luogo di insorgenza della patologia acuta e dell’infortunio alla struttura sanitaria.
      • Il trasporto sanitario secondario o interospedaliero è il trasporto di pazienti in continuità di soccorso da una struttura di livello assistenziale inferiore ad una superiore, ad esempio, il trasferimento verso strutture per l’esecuzione di prestazioni diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità, come nel caso di trasferimento da una struttura spoke ad un hub della rete assistenziale.
      • Il trasporto sanitario in condizione ordinaria programmabile di pazienti autonomi o che necessitano di assistenza, si articola prevalentemente nelle seguenti tipologie:
        • trasporto sanitario per diagnostica
        • trasporto sanitario per prestazioni non presenti nella struttura e/o ricovero in area a maggiore complessità assistenziale
        • trasporto per ricovero in area a minore complessità assistenziale
        • accesso per ricovero con ambulanza
        • dimissioni con ambulanza
        • trasporto sanitario per riabilitazione
        • trasporto sanitario per dialisi
  • la Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), con “raccomandazione per il trasporto inter ed intra ospedaliero del paziente critico” (all. 9), definisce il paziente critico, “colui che a causa di grave compromissione di uno o più organi e/o apparati, deve dipendere da strumenti di supporto delle funzioni vitali e/o da monitoraggio e/o terapia avanzati durante il trasporto”;
  • la linea guida dell’Agenzia di Sanità Pubblica ASP della regione Lazio, “Criteri clinico-organizzativi per il trasferimento del paziente critico nella rete dell’emergenza” (all. 10), definisce quale:
    • paziente critico: individuo con sintomi acuti di sufficiente severità (incluso il dolore) che in assenza di una immediata osservazione medica possano ragionevolmente evolvere in un serio pericolo: per la vita di un individuo (ivi compresa una donna in gravidanza o del prodotto del concepimento); per una funzione; per un organo o per una sua parte.
    • paziente stabile: paziente a cui non possa succedere, con ragionevole probabilità da un punto di vista medico, alcun deterioramento delle condizioni di salute descritte nel “paziente critico” durante il trasferimento dell’individuo da un ospedale verso un altro.


Considerazioni finali

Pertanto, in riferimento all’approfondimento normativo esposto, si ritiene quanto segue:

  • il paziente in trattamento dialitico possa essere considerato, nella sua generalità, come un paziente con uno stato di handicap (legge 104/1992) con la connotazione di gravità, così come osservato dal Ministero della Sanità – Dipartimento della Prevenzione Ufficio IV con la circolare n. DPV 4/H-F/828 citata.

Pertanto, tenuto conto che la circolare 31/E del 15/05/2016 dell’A.E. citata fa rientrare tra i destinatari dell’aliquota agevolata del 5% ex art. 10 comma 1 n. 27-ter), i soggetti handicappati psicofisici, si possono considerare le prestazioni assistenziali effettuate nei confronti di detti pazienti in trattamento dialitico come prestazioni agevolabili ai sensi del citato decreto che consente l’applicazione dell’aliquota agevolata del 5%;

  • Il trasporto di un paziente dialitico con pulmino e/o con ambulanza, possa considerarsi come servizio rientrante nel beneficio di cui all. art. 10 comma 1, n. 27-ter) DPR 633/72, per l’applicazione dell’aliquota IVA agevolata del 5%. 
Difatti la prestazione di trasporto, tenuto conto della natura assistenziale che viene richiesto nei capitolati d’appalto, come ad esempio l’accompagnamento fino al piano del paziente, la presenza di un accompagnatore oltre l’autista, si può considerare come prestazione assistenziale resa da società cooperativa sociale nei confronti di pazienti svantaggiati ai sensi della citata circolare 31/E del 15/05/2016.
Si osserva in merito, che la tipologia del mezzo di trasporto del paziente dialitico, ambulanza e/o pulmino, non cambia la connotazione della tipologia del servizio il quale, a parere dei verbalizzanti, dovendo essere in ogni caso un automezzo autorizzato al trasporto di detti pazienti, riveste in ogni caso la natura di servizio assistenziale che non riveste la caratteristica di “urgenza” o “paziente critico”. 
La presenza dell’ambulanza o del pulmino, non può far cambiare la connotazione del paziente in trattamento dialitico, in quanto se per l’appalto di cui al punto 2. si richiede il trasporto con pulmino, certamente tale prestazione è sufficientemente esplicabile attraverso detto mezzo, mentre per l’appalto di cui al punto 1.B., essendo l’utilizzo dell’ambulanza richiesto in via precauzionale, si trasportano pur sempre pazienti in trattamento dialitico, non con carattere d’urgenza ma sempre in attività programmata. 
Pertanto, si ritiene non applicabile l’esenzione IVA per i trasporti di pazienti dialitici in quanto:
  • detti trasporti non rientrano tra quelli richiamati dalle risoluzioni in argomento, nello specifico la risoluzione 114 del 14/07/200;
  • vengono classificati come trasporti ordinari programmabili dal Ministero della Salute ancorché effettuati con ambulanza;
  • non rivestono la connotazione di “criticità” in base al capitolato d’appalto, in base alla Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) e in base alla linea guida dell’Agenzia di Sanità Pubblica ASP della regione Lazio;
  • in base a quanto espresso dalla prassi normativa e dalle raccomandazioni del Ministero della Salute, il trasporto secondario di pazienti per dimissioni, visite e terapie in regime ambulatoriale ovvero per ricovero programmato per dimissioni, trasferimenti, consulenze, esami diagnostici e prosecuzione cure, non rientrano nell’esenzione di cui all’art. 10 comma 15 del citato decreto, in quanto:
    • detti trasporti non rientrano tra quelli richiamati dalle risoluzioni in argomento, nello specifico la risoluzione 114 del 14/07/200;
    • vengono classificati come trasporti ordinari programmabili dal Ministero della Salute ancorché effettuati con ambulanza;
    • non rivestono la connotazione di “criticità” in base al capitolato d’appalto, in base alla Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) e in base alla linea guida dell’Agenzia di Sanità Pubblica ASP della regione Lazio;
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